Con el aumento de la atención a los refugiados y la migración en todo el mundo, tanto en los campos de refugiados como en el caso de todas las personas que se han convertido en inmigrantes, se han completado algunos estudios que invitan a la reflexión. En 2018, Kronick, Rousseau y Cleveland indicaron que «aunque el apoyo global está empezando a centrarse en este grupo vulnerable, las propias experiencias de detención de los niños han estado muy poco representadas hasta ahora». Stauffer articula los problemas de apego, trauma y salud mental inherentes en las fases de prevuelo, vuelo y reasentamiento. Se han realizado varios estudios internacionales en los que se ha empleado la terapia de arena, y algunos de ellos se recogen aquí. Leerá que dos de estos estudios se han realizado a partir de un único proyecto de investigación canadiense. Es interesante ver las preguntas de investigación que pueden abordarse a partir del mismo sujeto-grupo. Se trata de un uso sabio de los recursos y de los datos recogidos. Y revela una información muy rica. Este tipo de investigación no es inusual, y es interesante destacarlo aquí.

Measham y Rousseau realizaron un estudio exploratorio con familias que emigraron de África occidental y central a Canadá. Había curiosidad por saber por qué algunos niños estaban afrontando y manejando su experiencia de la guerra con más éxito que otros. Este estudio se centró en las diferentes formas en que una familia hablaba de las experiencias traumáticas de la guerra y en cómo se relacionaba esto con el juego de sus hijos. El estudio comparó un grupo de población general y el grupo clínico para explorar si el juego de los niños difería. Los investigadores recopilaron datos de las técnicas con cajas de arena dirigidas y las posteriores narraciones de los niños y entrevistas con los padres. 21 niños, de entre 5 y 13 años, pertenecientes a 15 familias, participaron en la investigación. Todos los niños habían sufrido estrés traumático. Cada uno de los niños creó diez cajas a partir de diez láminas del Test de Apercepción Temática (TAT). Una vez completadas las cajas, estas se procesaban con ellos mediante preguntas sobre qué dio lugar a lo que había ocurrido en la historia de la caja, lo que estaba ocurriendo en ese momento o lo que podría ocurrir en el futuro, y lo que cada personaje estaba pensando y sintiendo. Para el análisis cualitativo de las cajas de arena completadas se usaron códigos de estructura: flexible, organizado, sobreorganizado, desorganizado y vacío. Los hallazgos indicaron que los niños que se manejaban mejor en su vida diaria creaban narrativas que mostraban flexibilidad. Aunque todas las cajas tenían una temática violenta, todas las narrativas terminaban de forma favorable o parcialmente favorable. Las familias que pudieron crear una sensación de seguridad para hablar de sus experiencias y que permitían que los niños tuvieran la oportunidad de procesarlas parecían ser capaces de regular mejor su comportamiento. Los investigadores presentaron las siguientes implicaciones en el tratamiento:

se puede plantear la hipótesis de que un objetivo terapéutico para los niños que han experimentado un trauma de guerra puede ser no tanto lo que un padre revele a un niño sobre el trauma, sino más bien qué aspectos concretos deben ser revelados, cómo y cuándo. Como resultado, la revelación o la no revelación de los acontecimientos traumáticos puede no ser en sí misma protectora o inductora de patologías. En cambio, el momento y la forma en que se produce la revelación son importantes.

Kronick, Rousseau y Cleveland estudiaron las narrativas de los juegos de arena de 35 niños, de entre 3 y 13 años, en centros de detención canadienses. El método sandplay empleado en esta metodología cualitativa de investigación narrativa se basó en el trabajo de Kalff, Lowenfeld y Bühler y se modificó para su uso con niños refugiados. A los niños se les ofreció una caja de 50 x 30 cm y un recipiente con objetos que incluían representaciones de diversos orígenes geográficos y culturales. Se invitó a los niños a «crear un mundo» en la caja. Una vez terminado, narraban lo que habían creado. Se detectaron tres grandes temas: confinamiento y vigilancia, pérdida de protección, y violencia humana. Los investigadores también se percataron de que en las cajas faltaban figuras y temas importantes: maestros o escenas del colegio, amigos o símbolos de la amistad, y el uso de la «magia» para superar la diversidad.

Lacroix et al. estudiaron a 75 niños inmigrantes y refugiados de entre 4 y 5 años en un colegio de Montreal, Canadá, para examinar el impacto que tenía en niños con antecedentes de trauma la exposición prolongada al trauma en los medios de comunicación. Los países de origen de los niños eran muy variados: Pakistán, Sri Lanka, India, Bangladesh, Ghana, Marruecos y Túnez. Los niños «crearon su mundo» en una caja. A dos niños se les asignó la misma caja, con un divisor que designaba el espacio de cada uno. Los niños podían optar por quitar esa división y crear juntos una única escena. Entre las figuras se incluían elementos multiculturales relacionados con sus países de origen, como banderas, casas de culto, deidades, diferentes tipos de viviendas y ropa. Una vez que terminaban de crear la caja de arena, se invitaba a los niños a contar su historia. Un terapeuta artístico dirigió las sesiones; el informe de la investigación no detallaba la formación o la experiencia del terapeuta en juegos de arena. Las sesiones con los niños concluyeron dos semanas después del tsunami del océano Índico en 2004, en la costa de Sumatra. Evidentemente, este suceso no estaba previsto como parte de la investigación. Aunque todos estos niños vivían en Canadá, el 29 % representó el tsunami en sus cajas. Esto refleja la posible angustia que la preocupación de sus padres por el suceso y la exposición a los reportajes televisivos del suceso transmitieron a los niños.

En el mundo occidental, se suele pensar que los niños que viven en familias con unos sistemas de comunicación sólidos y que tienen la oportunidad y la capacidad de expresar libremente sus sentimientos sobre la pérdida están en mejores condiciones de dar sentido a sus experiencias (Melvin & Lukeman, 2000). En otras culturas, la transmisión de experiencias por parte de la comunidad y los padres (filiación), si se puede trabajar de diversas maneras, puede ser muy positiva en diferentes etapas del desarrollo (Rousseau, Drapeau, & Corin, 1998). Para los niños inmigrantes, las instituciones de la sociedad de acogida, en particular las escuelas, desempeñan un papel fundamental en la transmisión externa (afiliación).

El estrés traumático secundario y el trauma vicario son consideraciones esenciales que hay que tener en cuenta. Muchos profesionales de la salud mental lo observaron en Estados Unidos, por ejemplo, tras el ataque de las Torres Gemelas el 11 de septiembre. Los niños que han vivido las inundaciones repentinas en el Texas Hill Country también recrean las inundaciones en sus juegos cuando hay fuertes lluvias. Hay muchos ejemplos de este tipo. Los clientes pueden presentar contenidos temáticos o concretos en sus cajas, que parecen incongruentes con el tema presentado. Sin embargo, prestar atención a otros factores del entorno y a los acontecimientos mundiales que informan nuestro trabajo es algo crucial y fácilmente evidente, como se ve en la investigación anterior. Otras veces puede ser muy idiosincrásico.

Cambra realizó un metaanálisis sobre la eficacia de las terapias expresivas con niños y adolescentes refugiados. Cambra encontró un tamaño del efecto medio (g = 0.58) en los descubrimientos pre-post, y un tamaño del efecto pequeño (g = 0.32) para los datos entre grupos. Uno de los 17 estudios incluidos en el metaanálisis usó la terapia sandtray con niños refugiados en Canadá. Véase la discusión de esa investigación a continuación.

Rousseau et al. presentaron en 2009 su investigación, que formaba parte de un proyecto más grande con otros investigadores (véase la descripción anterior en esta sección). El proyecto de investigación se llevó a cabo en un colegio francocanadiense con alumnos de infantil en el que había una alta concentración de familias de refugiados e inmigrantes recién llegadas. En el estudio participaron 105 niños, de entre 4 y 6 años, de 10 clases diferentes. La mitad de las clases fueron asignadas aleatoriamente a un grupo experimental y a un grupo de control. Se usó el Cuestionario de Capacidades y Dificultades (SDQ, por sus siglas en inglés, Strengths and Difficulties Questionnaire) completado por los padres y los profesores para recoger datos pre-post. Las respuestas del SDQ de los padres mostraron una reducción significativa de los síntomas en el grupo de intervención; no se encontró ningún cambio significativo en el grupo de control. El tamaño del efecto de Cohen era de pequeño a moderado (puntuación total, d = .36; síntomas emocionales, d = .43; síntomas relacionales, d = .48). Los informes de los profesores mostraron resultados interesantes: no hubo cambios en el grupo experiencial, pero los síntomas del grupo de control mostraron un aumento significativo de los síntomas emocionales y conductuales (d = –.31). Los investigadores conjeturaron que el programa de sandplay parece prevenir el aumento de los síntomas emocionales y conductuales en el entorno escolar

Los grupos de discusión para padres tras el postest revelaron que sand­play les resultaba muy aceptable, ya que sentían que coincidía con algunas de sus tradiciones culturales y no se sentían amenazados o estigmatizados por ello. Los profesores se mostraron muy entusiasmados con los talleres, que les ayudaron a conocer y a comprender mejor a sus alumnos. Sin embargo, les sorprendió bastante la adversidad que se expresaba en las historias de los niños y en los dibujos de las cajas.

Terapia avanzada de la caja de arena