La necesidad de otra mirada

Vivimos en un tiempo complicado para la formación de los psicoterapeutas. El número de trastornos mentales identificados clasificados y diagnosticables es cada vez mayor. Si tomamos como ejemplo el manual diagnóstico de trastornos mentales de la APA (el DSM), comprobamos cómo el número de trastornos alcanza los 216 en la última versión, la quinta, frente a los 106 de la primera. La cifra ha ido incrementándose aproximadamente el 15% con cada nueva edición, que se publica aproximadamente cada quince años (Sandín, 2013), un incremento que probablemente no esté justificado completamente por los cambios en las expresiones de la psicopatología en el tiempo y se deba, al menos parcialmente, a otros factores. A esto se añade que la búsqueda de criterios objetivables bajo la perspectiva categorial hace que se definan los trastornos por sus características observables, sus manifestaciones, desatendiendo las dinámicas y conflictos subyacentes. Resumiendo: la comprensión de la psicopatología se fragmenta y se hace cada vez más superficial.

Si cambiamos el foco a la figura del profesional, nos encontramos con un panorama similar. El sustento teórico del trabajo del psicoterapeuta es su conocimiento sobre psicología, psicopatología y psicoterapia. En un nivel de abstracción amplio, encontramos los modelos teóricos (sistémico, cognitivo conductual, humanista, dinámico, etc.), que pueden servir de sostén, pero muchas veces pecan de inespecíficos: les cuesta dar respuesta a las necesidades del caso individual. Si buscamos recomendaciones más concretas de intervención, encontramos que la mayoría de estas se hacen únicamente de acuerdo con una variable: el diagnóstico.

Así, cada vez contamos con una oferta más amplia de modelos, técnicas y propuestas de intervención dirigidas de manera muy específica a trastornos concretos; hay una competición por proponer y acreditar intervenciones manualizadas para cada diagnóstico, que luego compiten entre sí en el mercado de las psicoterapias como si de fármacos se tratase, asumiendo de forma implícita un modelo biomédico en el acercamiento al sufrimiento psicológico. Esta deriva ofrece un panorama superficial y fragmentado de la psicopatología y la psicoterapia: se confunde la descripción con el conocimiento, nombrar algo con entenderlo; los jóvenes profesionales se encuentran ante un abanico amplísimo de supuestos trastornos y de intervenciones protocolizadas por aprender, pero muchas veces carecen de una comprensión integral del funcionamiento de las personas, enfrentándose a su trabajo diario con un monto importante de angustia. Tal y como proponen Fonagy y Luyten, es momento de revisar estas premisas.

Resulta imprescindible trabajar para volver a tener un conocimiento organizado acerca del desempeño normal del individuo, sobre las desviaciones del mismo y sobre las distintas variables que afectan a la etiopatogénesis y el mantenimiento de las alteraciones psicológicas. Lo ilustraré con unas sencillas viñetas:

• Ñ. acude a consulta por un cuadro depresivo moderado. Está desmotivada, sin esperanza, ha perdido gran parte de su capacidad para disfrutar y desde hace un tiempo ha abandonado su iniciativa. En los últimos meses ha perdido peso, no tiene deseo sexual y no ve mucha salida a la situación en la que se encuentra. Tiende a pensar que nada tiene solución, su vida consiste en dejar pasar el tiempo. Ha llegado a pensar que no sabe si le merece la pena vivir y los esfuerzos de los demás por ayudarla la hacen sentir peor.

Siempre ha sido alegre y sociable, tirando a ansiosa, pero con gran capacidad para el disfrute hedonista. Ha tenido numerosas parejas con relaciones algo tormentosas, frecuentes peleas y reconciliaciones. Cuando se explica en consulta se evidencia una queja transversal acerca del modo en que le han tratado las personas significativas en su vida: su familia, sus jefes y compañeros de trabajo, sus amigos y su pareja, como si nadie fuera suficientemente bueno para ella. Al hablar de esto se irrita, en sesión llora profusamente y los intentos del terapeuta por calmarla no surten efecto. Además de la depresión, destaca un nivel alto de ansiedad cundo está sola en casa: está muy enganchada al daño que le han hecho su expareja y sus empleadores, volviendo constantemente a ello en el discurso. No se cuida porque no tiene para quién cuidarse.

• K. acude a consulta por un cuadro depresivo moderado tras una ruptura de pareja y la pérdida de su empleo. Está desmotivada, sin esperanza, ha perdido gran parte de su capacidad para disfrutar y desde hace un tiempo ha abandonado su iniciativa. En los últimos meses ha perdido peso, no tiene deseo sexual y no ve mucha salida a la situación en la que se encuentra. Tiende a pensar que nada tiene solución, su vida consiste en dejar pasar el tiempo. Ha llegado a pensar que no sabe si le merece la pena vivir y los esfuerzos de los demás por ayudarla la hacen sentir peor.

Siempre ha sido reservada y moderada, se ha esforzado en cumplir con lo que se esperaba de ella sin sacar los pies del tiesto, las cosas le iban bien. Llevaba toda la vida en la misma relación y la ruptura la ha sorprendido. Esto, sumado a un despido que vive como una constatación de su falta de valía, hacen que esté encerrada en una continua rumiación acerca de su propia insuficiencia, con mucha culpabilidad y autorreproches. Piensa que teniéndolo todo para ser feliz no ha sabido aprovecharlo, que ha perdido su oportunidad y su tren no va a volver a pasar. Habla despacio, en un tono formal, intenta dar muchas explicaciones, pero cuando habla de lo que le sucede se interrumpe para evitar emocionarse y pide disculpas cuando lo hace. Desde que se encuentra peor ha evitado quedar con amigos porque no quiere amargar a nadie el día. Ha intentado distraerse viendo series y haciendo puzles, pero su cabeza sigue rumiando. No se cuida, pero no se ha preguntado por qué.

Si solo atendemos al primer párrafo, los elementos que tienen que ver con el diagnóstico, nos plantearíamos una línea de intervención similar en ambos casos: puede ser activación conductual y reestructuración cognitiva si somos terapeutas cognitivo-conductuales, abordar la introyección de la rabia y elaboración de duelo si trabajamos desde una perspectiva más psicodinámica, o tal vez un protocolo unificado de amplio espectro centrado en la mejora de la regulación emocional. Cualquier terapeuta con algo de experiencia sabe que tener en cuenta la información contenida en el segundo párrafo es tan importante o más que la recogida en el primero, y que atenderla nos puede ayudar a superar los escollos del camino.

La información contenida en el segundo párrafo de cada viñeta es esencial para poder ajustar la intervención a las características individuales. Sabemos desde hace tiempo que la depresión se produce cuando las estrategias de adaptación del individuo (sean del tipo que sean) se vuelven ineficaces y claudican, entrando el sujeto en un estado de repliegue o agitación. Resulta fundamental atender a cuáles han sido esas estrategias priorizadas y por qué se han mostrado insuficientes o han devenido desadaptativas en un contexto y momento determinados, ya que solo así podremos guiar la intervención hacia las dificultades específicas de la persona con la que trabajamos. Intervenir de forma genérica supone realizar una aproximación grosera, desatendiendo la idiosincrasia individual, pudiendo en algunos casos ser incluso errónea al reforzar estrategias que han fracasado (la externalización de la rabia en Ñ. o la regulación emocional a la baja en K., por ejemplo). Aunque en algunos casos las intervenciones genéricas serán suficientes –generalmente cuando la persona esté dotada de más recursos individuales y contextuales–, en la mayoría de las ocasiones necesitaremos hacer una lectura más específica.

Señalaré, para terminar con estos ejemplos, que las dos descripciones son viñetas de personas en un mismo nivel funcional con estilos de procesamiento opuestos, pero que las diferencias son aún mayores cuando tenemos en cuenta los distintos niveles de capacidad de procesamiento e integración de la personalidad. Nuestra tarea es asumir esa complejidad.

Hasta este punto hemos hablado de psicopatología y de modelos o técnicas de intervención, pero no hemos abordado la piedra de Rosetta de la psicoterapia, los aspectos vinculares, que han demostrado ser esenciales en el pronóstico de la intervención psicoterapéutica y que, ignorados en los manuales, traen de cabeza y constituyen una de las mayores preocupaciones de casi todos los psicoterapeutas en supervisión.

El papel del apego

La teoría del apego tiene mucho que aportar dentro del contexto recién descrito. Por un lado, nos ayuda a entender cómo funcionamos las personas más allá de la psicopatología que podamos presentar en un momento o contexto determinados, es decir, nos proporciona una teoría del desarrollo normal. Con base en esta comprensión, también nos ofrece una aproximación comprensiva a los caminos evolutivos de riesgo y al sentido funcional de los comportamientos desadaptativos, una teoría comprensiva de la vulnerabilidad y el enfermar. Por último, al comprender el sentido de las formas en las que nos comportamos y de las posibles desviaciones que pueden darse, surge de manera natural una reflexión acerca de la mejor forma de aproximarnos para favorecer la readaptación en terapia, tanto a nivel vincular como a nivel de autorganización de la persona a la que atendemos. Contaremos con una teoría de la cura que está enfocada a la formulación y el manejo de los aspectos vinculares, permitiendo la integración y adaptación estratégica de técnicas de diferentes modelos de intervención.

Numerosos autores y estudios han resaltado la importancia de considerar la historia de apego como una variable individual relevante asociada a las manifestaciones psicopatológicas, así como la conveniencia de tener en cuenta el apego en la práctica clínica (Selvini y Sorrentino, 2018; cfr. Alonso et al., 2018; Johnstone y Boyle, 2018). Sin embargo, la relación entre apego y psicopatología aún permanece poco explorada y sistematizada, ofreciendo un panorama algo deslavazado. Creo que esta limitación tiene principalmente que ver con la limitación que supone manejar una concepción categorial tanto de la psicopatología como del apego.

Tal y como se describía en la introducción de la DSM-IV-TR, “el enfoque categorial es siempre más adecuado cuando todos los miembros de una clase diagnóstica son homogéneos, cuando existen límites claros entre las diversas clases y cuando las diferentes clases son mutuamente excluyentes”, algo complicado cuando hablamos de personas y salud mental, y posteriormente indican “no se asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada, con límites que la diferencian de otros trastornos mentales o no mentales. (…) Tampoco hay certeza de que los individuos que padezcan el mismo trastorno sean completamente iguales”, de modo que no está claro por qué deberíamos optar por una aproximación categorial. Respecto a la alternativa, los modelos dimensionales se plantean que “este sistema aumenta la fiabilidad y proporciona mayor información clínica”. Sin embargo, lo desaconsejan por las posibles divergencias teóricas y falta de claridad, “las descripciones dimensionales numéricas resultan menos familiares y claras que los nombres de las categorías de los trastornos mentales” (APA, 2002, p. XXX). Se deduce del texto que un sistema categorial en psicopatología no es el más recomendable, pero se adopta porque el dimensional, más fiable, exige un mayor nivel de conocimiento y conlleva tolerar una mayor incertidumbre.

Esta misma mirada es aplicable al apego, y ya he explicado ampliamente en capítulos anteriores tanto su extensión como las limitaciones que acarrea. Mi decisión, por tanto, es no errar el disparo tratando de establecer relaciones entre categorías cuestionables: no entraré a considerar entidades diagnósticas específicas ni consideraré los estilos de apego como entidades delimitadas y cerradas. Mantendré una mirada dimensional, asumiendo que esto conlleva cierta falta de especificidad que a veces va en contra de lo que los profesionales en formación buscan cuando se aproximan a este tipo de textos.

Desorganización del apego